Оценка двигательной функции кисти у врачей-стоматологов  с  субклиническими  проявлениями  карпального синдрома при проведении местной анестезии.

1. Васильев Ю.Л. к.м.н., доцент, врач-стоматолог 
2,3. Мейланова Р.Д. к.м.н., ассистент, врач ультразвуковой диагностики
4. Рабинович С.А., Засл. врач РФ, д.м.н., проф., зав. кафедрой
 

1. ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2

2. ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии, г. Москва 

3. ГБУЗ Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева департамента здравоохранения г. Москвы, отделение ультразвуковой диагностики.    

4. ФГБОУ  ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедра обезболивания в стоматологии. 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1

Резюме 

Туннельные синдромы занимают важное место в неврологической  практике, так как составляют до трети заболеваний периферической нервной  системы, причем чаще страдают лица наиболее трудоспособного возраста – 30- 50 лет. Среди множества профессиональных заболеваний врачей-стоматологов, большой процент занимают болевые синдромы, напрямую связанные с нарушением эргономики. Среди этих заболеваний можно выделить шейную радикулопатию, компрессионный синдром верхней апертуды грудной клетки, появление триггерных зон, компрессию наружной сонной артерии и варикозное расширение вен нижних конечностей на фоне застойных явлений. В литературе можно встретить описание карпальных синдромов у врачей-стоматологов, возникших на фоне нарушений правил работы и общей эргономики трудового процесса.

Цель нашего исследования, которая заключалась в оценке степени сужения просвета канала запястья с помощью ультразвуковой диагностики при проведении процедуры местного обезболивания с помощью карпульного шприца. В исследовании приняло участие 90 врачей-стоматологов в возрасте 35-45 лет. Для предварительного отбора всем потенциальным участникам проводили тест Фалена. В исследовании приняло участие 90 врачей-стоматологов в возрасте 35-45 лет, которых разделили на 3 группы:1 группа (контрольная, n=30): проводилось исследование запястной области в покое;2 группа (n=30): проводилось исследование при стандартной методике удержания шприца; 3 группа (n=30): проводилось исследование при эргономичной методике удержания шприц. На  аппарате ультразвуковой диагностики ESAOTE MyLaB 70, с использованием линейного датчика с частотой излучения 4-13 МГц определяли высоту канала запястья от удерживателя сгибателей запястья, который визуализировался на УЗ -изображении как тонкая гиперэхогенная структура, расположенная кнутри от кожи и подкожной клетчатки и сливался с поверхностной и собственной фасцией предплечья, до передней поверхности костей проксимального ряда запястья. Результаты исследования показали, что при использовании обоих методов уменьшается ширина канала, одновременно увеличивается высота (также и глубоких отделов канала) за счет напряжения сухожилий, что может свидетельствовать о компрессии срединного нерва. Однако при предлагаемой нами методике степень изменений размеров канала меньше, приводящие к меньшему воздействию на срединный нерв со стороны сухожилий мышц сгибателей. 

Актуальность

Туннельные синдромы занимают важное место в неврологической  практике, так как составляют до трети заболеваний периферической нервной  системы, причем чаще страдают лица наиболее трудоспособного возраста – 30- 50 лет. Среди лиц, признанных инвалидами вследствие дорсопатий шейного  отдела в РФ за 1999-2008 г., 24,7 % имели клинические признаки туннельных  невропатий. Среди болезней нервной системы, диагностированных у учащихся  школ, мононевропатии верхней конечности выявлены у 1,2 %. [1]

Под туннельным синдромом принято обозначать комплекс клинических проявлений - чувствительных, двигательных и трофических, обусловленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель). Стенки анатомического туннеля являются естественными анатомическими структурами (кости, сухожилия, мышцы), и в норме через туннель свободно проходят периферические нервы и сосуды. Но при определенных патологических условиях канал сужается, возникает нервно-канальный конфликт [2] 

Туннельные невропатии составляют 1/3 всех заболеваний периферической нервной системы и является наиболее частой формой невропатии.. Туннельная невропатия срединного нерва на уровне карпального канала (карпальный туннельный синдром - КТС) впервые была описана J.Paget в 1863 г., впоследствии подробное описание симптомокомплекса было выполнено G.Phalen в 1949 г. [3]. Нередко при туннельных синдромах применение анальгетиков и НПВП является неэффективным (как раз в этих случаях пациенты и обращаются к врачу). 

По данным литературы, для диагностики поражений области лучезапястного сустава сейчас предлагает широкий спектр исследований, среди которых рентгенография, «стресс-рентгенография», рентгенотелевизионное просвечивание с функциональными пробами, контрастная рентгеновская артрография, компьютерная томография, КТ-артрография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, прямая и непрямая МР-артрография и динамическая МРТ. Безусловно, каждый из методов обладает преимуществами перед другими, но и также рядом недостатков. Это приводит к необходимости сочетания методов в зависимости от уровня поражения, давности процесса и конституциональных особенностей пациента.

Не смотря на низкую чувствительность (70-80%), среди множества методов выделяется так называемый «золотой стандарт» в основе которого лежит электромиография [4, 5]. Изменение в аксонах (аксонопатия) имеет вторичный характер и формируется на фоне отека и гипоксии нерва, приводящих к нарушению антиградного и ретроградного транспорта белков по нерву. [7] Наиболее подвержены данному заболеванию женщины (особенно во время беременности и в период менопаузы), люди пожилого возраста, лица, страдающие эндокринными (гипотиреоз, сахарный диабет) и ревматологическими заболеваниями [8]. Также развитие КТС ассоциируется с работой за компьютером или иным трудом, связанным с монотонными сгибательно-разгибательными движениями в кисти [9]. Поэтому в зону профессионального риска попадают врачи-стоматологи, для которых выполнение профессиональных обязанностей в условиях нарушения правил эргономики напрямую связано с рисками возникновения карпального туннельного синдрома. 

Иногда довольно сложно определить прогноз даже при наличии полного спектра обследований, например, описаны несколько случаев заболевания у пожилых пациентов с грубыми нарушениями функции нерва, которые были успешно прооперированы и довольны результатами [10, 11, 12]. Необходимо помнить, что КТС - это прежде всего клинический диагноз [13], а различные методы обследования являются лишь дополнительными или подтверждающими [5].

Существует несколько дополнительных инструментальных методов диагностики КТС. Одним из таких методов, позволяющих визуализировать нерв, окружающие структуры и выявить причины компрессии, является УЗИ [14]. Однако в литературе можно встретить данные, свидетельствующие о низкой специфичности ультразвукового исследования на ранних стадиях изменения нерва в 22-24% [15]. Залогом успешного проведения ультразвукового обследования служит хорошее знание анатомии исследуемой области. Основными нервными стволами, доступными ультразвуковому исследованию на верхней конечности, являются лучевой, срединный и локтевой нервы [15].

Среди множества профессиональных заболеваний врачей-стоматологов, большой процент занимают болевые синдромы, напрямую связанные с нарушением эргономики. Среди этих заболеваний можно выделить шейную радикулопатию, компрессионный синдром верхней апертуды грудной клетки, появление триггерных зон, компрессию наружной сонной артерии и варикозное расширение вен нижних конечностей на фоне застойных явлений. В литературе можно встретить описание карпальных синдромов у врачей-стоматологов, возникших на фоне нарушений правил работы и общей эргономики трудового процесса. [17; 18; 19; 20] 

Местное обезболивание является неотъемлимой частью практически любого стоматологического лечения и требует от врача хороших мануальных навыков. Отличительной особенностью инъекции в стоматологии является скорость введения [20] местного анестетика (1 мл в 1 минуту), что делает процедуру довольно-таки напраженной с точки зрения анатомо-физиологических особенностей кисти врача [21]. Выполнение местной анестезии производится “на весу”, без опоры на прилегающие ткани и нарушение техники удержания шприца, а также го технические параметры играют большую роль в формировании профессиональных заболеваний. 

Проанализировав данные литературы и собственный опыт работы, мы обозначили цель нашего исследования, которая заключалась в оценке степени сужения просвета канала запястья с помощью ультразвуковой диагностики при проведении процедуры местного обезболивания с помощью карпульного шприца.

Материал и методы исследования

Тест Фалена -  cгибание (или разгибание) кисти на 90 градусов приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд. У здорового человека тоже могут развиться подобные ощущения, но не ранее чем через 1 минуту.

Критерием включения в исследование было наличие непрерывного медицинского стажа по специальности и опыт местного обезболивания с использованием карпульной технологии, добровольное, письменно, согласие на исследование и положительный ответ на тест Фалена через 70 секунд и более от начала. Критерием не включения был небольшой опыт работы, а также работа в принципах эргономики. Критерием исключения явилось наличие заболеваний периферической нервной системы, травмы верхней (рабочей) конечности, отсутствие навыка работы с карпульной технологией, а также положительный тест Фалена менее, чем за 60 секунд от начала теста.  Всем участникам были подробно объяснены этапы исследования.

В исследовании мы использовали симулятор нижней челюсти с искусственной десной на которой проводилось выполнение проводниковой (мандибулярной) анестезии в условиях положения руки врача, приближенных к натуральному. В качестве инъекционной системы использовался одноразовый, пластиковый, карпульный одноразовый шприц “ARTIJECT” (Россия) с длинной иглой, который после инъекции разбирался и утилизировался.

Собственно ультразвуковое исследование было проведено на базе отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева  Департамента здравоохранения города Москвы». 

В исследовании приняло участие 90 врачей-стоматологов в возрасте 35-45 лет, которых разделили на 3 группы:

1 группа (контрольная, n=30): проводилось исследование запястной области в покое;

2 группа (n=30): проводилось исследование при стандартной методике удержания шприца (рис.1);

3 группа (n=30): проводилось исследование при эргономичной методике удержания шприца (рис.2).

1. Стандартная методика держания карпульного шприца: большой палец опирается на поршень шприца, указательный и средний пальцы упираются в площадку для пальцевого упора.

2. Эргономическая методика держания карпульного шприца: большой палец опирается на поршень шприца, указательный и безымянный пальцы упираются в площадку для пальцевого упора, средний палец служит для централизации поршня и облегчения напряжения кисти.

В группе контроля исследование проводилось в условии, когда рабочая кисть которых находилась в расслабленном состоянии (в положении пассивного сгибания в локтевом сгибе, опираясь  на горизонтальную поверхность, ладонью кверху).  Для облегчения ориентации на фотографиях нанесены цифровые метки, обозначающие основные анатомические структуры: 1 - сухожилия мышц сгибателей с синовиальными влагалищами, расположенные в канале; 2- глубокие отделы канала, между задней поверхностью синовиальных влагалищ сухожилий мышц и передней поверхностью костей проксимального ряда запястья;  3 - локтевая артерия.

При исследовании на уровне поперечного среза гороховидной кости проводились замеры ширины (Д1) и высоты канала запястья. Последнюю для наглядности разбили на общую высоту (Д2) сухожилий  и высоту глубокого отдела (Д3) карпального канала, располагающегося позади синовиальных влагалищ сухожилий и впереди поверхности костей запястья.  (рис.3).

3. Ультразвуковое изображение канала запястья при положении кисти в покое.


 

На  аппарате ультразвуковой диагностики ESAOTE MyLaB 70, с использованием линейного датчика с частотой излучения 4-13 МГц определяли высоту канала запястья от удерживателя сгибателей запястья, который визуализировался на УЗ -изображении как тонкая гиперэхогенная структура, расположенная кнутри от кожи и подкожной клетчатки и сливался с поверхностной и собственной фасцией предплечья, до передней поверхности костей проксимального ряда запястья. 

Измерение производили в наиболее широком участке канала. Отдельно измеряли высоту  глубокой части карпального канала, расположенной от задней поверхности сухожилий сгибателей и их синовиальных влагалищ до передней поверхности костей запястья врача-стоматолога на рабочей руке. 

Также  оценивали  толщину и состояние сухожилий мышц, расположенных в запястном канале, которая увеличивалась при  сгибании в двух сериях эксперимента с инъектором, что косвенно подтверждало "сдавление"   срединного нерва как субстрата тоннельного синдрома. 

Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных формул в программе Microsoft Excel, учитывая значение значение средней ошибки (m), t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна Уитни.

Результаты исследования

Было показано, что максимальная высота канала запястья от удерживателя сгибателей запястья в контрольной группе составила 7,5±0,1мм. В условиях расслабления высота глубокой части карпального канала составила 1,9±0,1мм. Толщина сухожилий (23,5±0,12мм) и их взаиморасположение оценивались визуально, поскольку метод в норме не позволяет четко дифференцировать сухожилия от их синовиальных влагалищ. Во второй группе (рис.4) максимальная высота канала запястья от удерживателя сгибателей запястья в контрольной группе составила 8,6±0,1 мм, высота глубокой части карпального канала составила 1,5±0,3 мм. 

4. Ультразвуковая картина канала запястья при использовании классической методики.

Положение сухожилий (21,1±0,23 мм) по отношению друг к другу в канале запястья изменялось, они перемещались в направлении в поверхностному листку удерживателя сгибателей, сухожилие длинного сгибателя большого пальца смещалось медиально.

В третьей группе  (рис.5) максимальная высота канала запястья от удерживателя сгибателей запястья в контрольной группе составила 8,0±0,2 мм. Высота глубокой части карпального канала составила  2,0±0,1 мм. 

5. Ультразвуковое изображение канала запястья при  использовании  эргономического способа.


 

Состояние и положение сухожилий в карпальном канале визуально незначительно отличалось от их расположения во 2-ой группе, однако измерения ширины канала показали, что объем его уменьшился не так значительно как при классической методике, составив 22,0±0,12 мм.

Обсуждение

При использовании обоих методов уменьшается ширина канала, одновременно увеличивается высота (также и глубоких отделов канала) за счет напряжения сухожилий, что может свидетельствовать о компрессии срединного нерва. Однако при предлагаемой нами методике степень изменений размеров канала меньше, приводящие к меньшему воздействию на срединный нерв со стороны сухожилий мышц сгибателей. 

Эти результаты показывают потребность в более прикладном внедрении в образовательный процесс принципов эргономики в стоматологии, которые будут являются профилактикой профессиональных заболеваний рук врачей-стоматологов.
 

Выводы

Было показано, что в условиях расслабления максимальная высота канала запястья от удерживателя сгибателей запястья в контрольной группе составила 7,5±0,1мм,  высота глубокой части карпального канала составила 1,9±0,1мм при ширине 23,5±0,12мм.

Доказательно показана зависимость сокращения высоты карпального канала от методики удержания карпульного шприца при проводниковом обезболивании.

Доказано, что эргономическая методика удержания шприца более приближена к расслабленному состоянию, т.к. максимальная высота канала запястья от удерживателя сгибателей запястья в контрольной группе составила 8,0±0,2 мм, высота глубокой части 2,0±0,1 мм, а ширина 22,0±0,12 мм.